טופס הרשמה לכנס העמותה לסיעוד פסיכיאטרי בישראל 25.5.16:

1.פרטים אישיים:
שם_______________ נייד________________

פקס ______________טלפון_______________

דוא"ל:__________________________________

2. דמי הרשמה לכנס:
סוג המשתתף עלות (כולל מע"מ)
חבר בעמותה 70 שקלים. לא חבר בעמותה 200 שקלים.

3. אמצעי תשלום: בכרטיס אשראי:

סוג הכרטיס (ויזה, ישראכרט וכו'): ____________________

ת. זהות בעל הכרטיס :______________________

מספר הכרטיס:_________________________________

שלוש ספרות אחרונות בגב הכרטיס:_______ תוקף : _______סכום (₪) :_________

4. אמצעי תשלום: בהעברה בנקאית:

בצעתי העברה בנקאית בתאריך: ____________

פרטים לבצוע העברה בנקאית:
קוד בנק לאומי:10 מספר סניף:801 מספר חשבון : 262350/95
חובה לציין בהעברה בנקאית שם ומשפחה ועבור כנס 25.5.16.

5. ביטול הרשמה: משתתפים שיבטלו את הרשמתם עד 7/5/16 יידרשו לשלם דמי טיפול ועלויות בגין הביטול, בסך 40 ₪. משתתפים שיבטלו את הרשמתם אחרי 7/5/16 לא יקבלו החזר כספי.
לביטול ההרשמה לכנס יש לשלוח הודעה למייל: mazalg@lev-hasharon.co.il, ולקבל אישור בכתב על הביטול.

6. את טופס ההרשמה לשלוח באמצעות מייל לכתובת : mazalg@lev-hasharon.co.il, או בפקסים: 09/8980329, 09/8945055

הקבלה תימסר ביום הכנס.
מכיוון שההרשמה אינה כוללת מע"מ לא יופקו חשבוניות אלא קבלות בלבד.